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Escolha a Bandeira

0. Bandeira:

Dados Pessoais

1.1. Nome completo:

1.2. C.P.F.:

1.3. Sexo:

Masculino
Feminino

1.4. Nacionalidade:

1.5. Cidade onde nasceu:

1.6. UF:

1.7.1. RG:

1.7.2. Órgão Expedidor:

1.7.3. UF:

1.7.4. Data da Emissão:

1.8. Data de Nascimento:

1.9. Estado Civil:

1.10. Nome do cônjuge:

1.11. Dependentes:

1.12. Grau de Escolaridade:

1.13. Nome do Pai:

1.14. Nome da Mãe:

Endereço Residencial

2.1. CEP:

2.2. Endereço completo:

Logradouro / número / complemento / bairro / cidade / estado

2.3. Telefone residencial:

DDD + número

2.4. Celular:

DDD + número

2.5. Tipo de Residência:

2.6. Tempo de residência: anos e meses

Dados Profissionais

3.1. Natureza da Ocupação:

3.2. Ramo de atividade:

3.3. Profissão:

3.4. Renda Mensal:

3.5. Outras Rendas Mensais:

Não Tem

Aposentadoria Pensão / Proventos

Aluguel Outro emprego

Outro:

3.6. Valor das
outra Rendas:

Informações da Empresa

4.1. Empresa onde trabalha / participa:

4.2. CNPJ: Se sócio / proprietário

4.3. CEP:

4.4. Endereço Comercial completo:

Logradouro / número / complemento / bairro / cidade / estado

4.5. Telefone Comercial:

DDD + número + ramal

4.6. Data de Admissão:

4.7. Cargo:

4.8. Endereço para Correspondência: Residencial Comercial

Referências Pessoais

5.1. Nome completo:

5.2. Parentesco / Relação:

5.3. Telefone/Ramal:

Referências Bancárias (opcional)

6.1. Banco:

6.2. Agência:

6.3. Conta:

6.4. Tempo de Conta:

Anos e meses

6.5. Tipo de Conta:

Especial

Simples

Cartão Adicional

7.1. Cartão Adicional: Sim Não

7.2. Nome completo:

7.3. C.P.F.:

7.4. Sexo:

Masc. Fem.

7.5.1. RG:

7.5.2. Órgão Expedidor:

7.5.3. UF:

7.5.4. Data da Emissão:

7.6. Data de Nascimento:

7.7. Parentesco / Relação:

Finalizando a Solicitação

8.1. Escolha a Data de Vencimento:

8.2. Você já é cliente da Porto Seguro:

Sim Não

8.3. Deseja adquirir o seguro contra Perda & Roubo por R$ 3,99/mês por cartão?

Com o seguro Perda & Roubo você terá mais comodidade e segurança para efetuar suas compras. Até o limite de crédito concedido, o você terá proteção para as compras ou saques conseqüentes de roubo, furto ou saque mediante extorsão, efetuados no período de 72 horas anteriores à comunicação do evento.

Sim Não

8.4. Você autoriza o fornecimento de informações acima para registro em cadastro de consumidores e serviço de proteção ao crédito, inclusive Serasa, autorizando ainda a formulação de consulta à central de risco de crédito?

Sim Não

8.5. Você está ciente de que as informações acima serão informadas à central de risco de crédito, conforme exigido pela regulamentação do Banco Central do Brasil? As informações prestadas são a expressão da verdade?

Sim Não